• La libertà si estende solo fino ai limiti della nostra coscienza. Carl Gustav Jung.

Come sta cambiando la psicoterapia durante il coronavirus

Come sta cambiando la psicoterapia durante il coronavirus


«A gennaio avevo fatto il passo di ridurre l’educativa per incrementare la libera professione. A marzo, in pieno lockdown, mi ritrovo a lavorare un’enormità di ore a settimana, il doppio di quelle preventivate, anche per poter pagare le spese dei due studi semideserti e chiusi». Così Marta Rosso (Il nome è di fantasia per salvaguardare la privacy dei suoi utenti), psicologa ed educatrice di Milano, riassume il periodo di profondo mutamento che l’emergenza Coronavirus ha imposto alla professione.

Chi non è familiare con le prassi della psicoterapia potrebbe non averci neppure fatto caso, ma il lockdown per terapeuti e pazienti ha cambiato le cose. Fino a febbraio 2020, la maggior parte delle sedute avveniva in presenza, ossia con il paziente che si spostava fisicamente per andare nello studio del terapeuta. Dopo, è ovvio, non è stato più possibile e le sedute hanno iniziato a svolgersi in videochat. Ma quali conseguenze ha portato?

Partiamo da due concetti interconnessi: “set” e “setting”. Il set è l'ambiente fisico all'interno del quale avvengono le sedute: lo studio, le poltrone, il lettino ecc. Il setting è la somma del set, delle regole organizzative (orario, durata e pagamento delle sedute) e delle regole relazionali del rapporto tra paziente e terapeuta, per esempio dell’assenza di contatti extra-terapia e della neutralità del terapeuta. Potrà sembrare un dettaglio, ma non lo è.

Anche se, come commenta Anna Segre, psicoterapeuta romana, «Il setting è una rassicurazione sia per il paziente che per il terapeuta. Forse anche più per il terapeuta. I pazienti, infatti, troppi problemi non se ne fanno, sia per la durata che per come si presentano [in video]. Persone a letto, persone in macchina, persone che dopo mezz’ora dicono: okay, dammi un altro appuntamento. E solo un terzo dei miei non viene in Skype. Subito si sono adattati. Immediatamente».

E i terapeuti? Una panoramica la fa Luca Pezzullo, presidente dell’Ordine degli Psicologi del Veneto: «In queste settimane stiamo ricevendo centinaia di email e telefonate da parte dei colleghi su tematiche relative a set/setting, aspetti deontologici e tecnici dell’intervento online, e in linea di massima mi sembra che stia andando bene. Nonostante qualche resistenza e qualche goffaggine da parte di persone non abituate, mi pare di riscontrare una forte capacita di adattamento». Anche perché ci sono state iniziative da parte dei vari ordini e da parte dei terapeuti stessi per diffondere e condividere quello che è il know-how dell’intervento online.
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Dice Scilla Dellepiane, psicoterapeuta genovese: «Inizialmente aderire al nuovo modo di fare terapia è stato difficile, soprattutto per me, per cui il contatto visivo, di presenza e ascolto senza filtro tecnologico è l’unica modalita che continuo a scegliere per lavorare. Nonostante ciò mi sono adeguata abbastanza in fretta».

Sulla situazione attuale sono nati diversi studi. Un gruppo di ricerca misto composto da ricercatori di Phenomena Research Group e del Dipartimento di Psicologia della Università degli studi della Campania ha avviato un’indagine preliminare sulle variazioni di setting durante l’emergenza Covid-19. Dice Raffaele Sperandeo, psichiatra, psicoterapeuta, didatta e uno dei ricercatori coinvolti nell’indagine: «Stiamo adesso iniziando a osservare i dati. Pare che la maggior parte dei terapeuti stia superando la diffidenza rispetto alle terapie online, che da molti, in precedenza, venivano percepite come un “cattivo surrogato”».

Conferma Pezzullo: «Certo, non vale per tutti. Alcuni colleghi, per idiosincrasie personali o per altri motivi, non si sono adattati, ma la maggior parte sì. Persino gli psicanalisti ortodossi, anche in maniera relativamente rapida, costruendo un set simile a quello che usavano di persona. Nel giro di un mese, anche colleghi per cui le sedute online erano il demonio, sono sostanzialmente a loro agio». Non tutto, però, è rosa e fiori. Ci sono delle obiettive difficoltà a seconda dei pazienti coinvolti. Quali?

Fa notare sempre Pezzullo: «Ci sono pazienti con cui è difficile lavorare online: i bambini, persone con disabilità gravi, autismo o altre condizioni. E chi lavorava nelle cure palliative domiciliari per lo più ha continuato in presenza, prendendo apposite precauzioni. Insomma, ci sono dei target più difficili».

Sentendo i terapeuti sul territorio, le loro voci sono tutte simili e tutte diverse. Secondo Ninni Ingargiola, psicoterapeuta siciliana, molto dipende anche dalla struttura di personalità del paziente. E chi è abituato a relazionarsi in telepresenza non ha avuto nessun problema, con altri tipi di paziente le cose sono molto diverse. I bambini, per esempio, hanno dovuto sospendere.

Riflettiamoci un attimo: una seduta in videochat ha delle necessità pratiche. Una connessione, uno spazio privato in cui vedersi, la capacità tecnica di usare i programmi per le videochiamate. Per i bambini, specie per i bambini con bisogni particolari, tutto questo è impossibile. Dice ancora Ingargiola: «Con le madri dei bambini che seguivo c’e uno scambio di informazioni, ma le sedute sono sospese. I bambini hanno sofferto di questo distacco, lo so dai loro messaggi. A volte mi fanno dei disegni e me li inviano. C’e un contatto affettivo. Alle madri, do supporto per la gestione degli aspetti comportamentali, cognitivi ed emotivi».

E aggiunge Dellepiane: «Soprattutto quando le motivazioni a intraprendere una terapia sono relative a una relazione, dovendosi collegare dalla stessa casa in cui vive il partner, viene a mancare la tranquillità di poter parlare liberamente di lui/lei. Ma ci sono anche delle pazienti donne creative! - che hanno optato per la videoseduta in macchina!» Per gli altri pazienti, quali sono invece i possibili vantaggi?


Dice Sperandeo: «Sta emergendo che alcune persone nel comfort del loro spazio privato lavorano meglio. Sono più concentrate e più produttive. Qualcuno si sente a disagio e desidera tornare in presenza, vero, ma qualcuno sente una maggiore sicurezza. Che cosa questo significhi per l’esito della terapia è tutto da vedere. Sentono una maggiore padronanza e lavorano con più tranquillità su loro stessi. Può però essere anche uno svantaggio: se non sono costretto a mettere in gioco i miei meccanismi difensivi, questi meccanismi non li elaborerò mai. Quindi forse stiamo assistendo a un miglioramento solo apparente».

Aggiunge Dellepiane: «Il dato interessante è che la maggior parte dei pazienti ha individuato e utilizzato risorse personali e i sintomi ansiosi spesso sono diminuiti. Persone che sono state in grado non solo di darsi un ritmo giornaliero, ma che hanno utilizzato risorse creative. Chi ha imparato a suonare il pianoforte, chi ha iniziato a studiare Hillman, chi ha praticato sport con regolarità, chi ha preso lezioni di russo. L’arte, come sempre, ci ha salvato. In effetti, questi quasi due mesi di stop sono stati assolutamente efficaci perché ci hanno concesso ritmi più accessibili e molto più sani. Questo chiaramente non cancella il bisogno di una vita al completo».

Ci sono però delle difficoltà per la privacy. Del paziente... e del terapeuta. Come fa notare Pezzullo, «Queste non sono “classiche” terapie online, ma situazioni in cui il terapeuta è spesso a casa sua e il paziente anche. Con tutte la famiglia lì, sia del terapeuta, sia del paziente, con tutti i problemi di riservatezza connessi. O semplicemente di gestione poco agevole». Perché è difficile parlare di sé con i propri figli o il proprio partner a una porta di distanza. E per molti terapeuti c’è la questione della self-disclosure, ossia che cosa il paziente può arguire della sua vita osservando l’ambiente in cui è, che secondo la maggior parte delle scuole dovrebbe essere il più possibile neutro.

Spiega Ingargiola: «Mi sono costruita un angolo un po’ “anonimo” vicino al balcone, un set più o meno neutro». E aggiunge Dellepiane: «C’è un maggior svelamento della propria area di privacy. Tu entri nelle loro case e i pazienti nella tua. Si immagina meno!».

Chiosa Sperandeo: «Se non c’è riservatezza non è possibile fare terapia». Se i tuoi familiari si intromettono nel tuo spazio, ovviamente è un problema gigantesco. E aggiunge: «Non tutte le persone hanno lo spazio per fare terapia. Oppure non hanno il computer, perché di solito usano quello al lavoro. E fare terapia dal telefonino non è proprio ottimale».

C’è una questione relativa alla tecnologia, in effetti. Si sente il digital divide? «Alcuni colleghi ci hanno segnalato i loro problemi pratici legati all’informatizzazione, ossia quali programmi usare, come fatturare e così via» conferma Pezzullo.

Aggiunge Sperandeo: «C’è una questione tecnologica, per cui gli strumenti in uso non sono probabilmente quelli ottimali. Per avere un setting simile a quello che ho nello studio dovrei vedere il paziente a figura intera. Io e il paziente dovremmo avere quantomeno una doppia telecamera, una che ci permetta di vederci da vicino, in faccia, e un’altra che ci consenta di vederci a tutta figura.

Strumenti di questo tipo esistono, ma non sono i più usati. Sarebbe bello se nascessero piattaforme ad hoc. C’è quindi sia un problema di strumenti tecnologici che di apparecchi a disposizione. Ora vedremo che cosa dicono i dati, ma per mia esperienza il digital divide si sente. La differenza tra chi usa il telefonino e chi usa il computer si sente».

E qua occorre fare una riflessione. Anche in quest’ambito, l’emergenza Coronavirus ha enfatizzato le disparità già esistenti. Chi non ha i mezzi tecnologici adeguati, ossia la parte più svantaggiata della popolazione, avrà un accesso peggiore alla terapia. Ma ci sono pur sempre i numeri verdi. In ogni regione sono nati una varietà di servizi gratuiti che forniscono sostegno psicologico. Quante richieste hanno ricevuto?

Pezzullo: «I numeri verdi più “grandi”, quelli degli Ordini o delle varie organizzazioni governative, ricevono un’imponente mole di chiamate, i numeri delle singole associazioni molto meno. Noi come Ordine abbiamo fatto delle raccomandazioni per chi li gestisce». Come sono cambiate le richieste? Secondo Ingargiola «Il tema all’ordine del giorno spesso ruota proprio attorno al Coronavirus, alle difficoltà di movimento, emotive ed economiche. E ho notato un po’ un ripiegarsi su se stessi da parte di tutti, dopo lo “shakeramento” iniziale. Un andare all’essenziale, che ha anche a che fare con l’aspetto economico».

«Molti, proprio grazie a un tempo lento, hanno iniziato a lavorare sulla propria consapevolezza. Di dove si è, di cosa si desidera, di cosa non manca» dice Dellepiane. «Le persone per cui i sintomi sono peggiorati sono quelle, a mio parere, con dinamiche autoaggressive. Per molte problematiche relative alla dipendenza non è un momento semplice. Perchè la fatica e proprio quella di essere resiliente».
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Considera Pezzullo: «Il tema [Covid-19] sta saturando lo spazio psichico e interpersonale, anche di pazienti che arrivavano per altre vicende». C’è poi la percezione del grande pubblico. «Il discorso del trauma è forse sovrarappresentato. L’incidenza di Disturbi Post-Traumatici da Stress è molto più bassa di quanto viene riportata da alcune fonti. Ci sono, ovviamente, per esempio tra chi ha perso qualcuno, ma ci sono specialmente tanti stati di ansia, difficoltà di adattamento e ansia rispetto al futuro, sulle dinamiche di coppia, coppie che scoppiano e che vedremo dissolversi in futuro, preoccupazioni relative per esempio a percorsi di riabilitazione funzionale, per anziani o disabilità».

A che cosa dovremmo fare più attenzione? Ancora Pezzullo: «La madre single che deve badare al bambino che fa scuola a distanza e nel contempo è in smartworking e si deve occupare anche della nonna che non ha nessuno, pero è terrorizzata di andarla a trovare, perché ha il bambino a casa e non vuole che si incontrino perché ha paura di far ammalare la nonna. Si trova da sola a gestire mille fronti di crisi contemporanei, con l’incertezza sul suo futuro professionale». Persone che forse non avrebbero bisogno di aiuto psicologico, avrebbero bisogno di una mano.

«Esatto, si parla delle difficoltà dei bambini, degli anziani eccetera, ma è come se venisse ignorata la fascia dei 30-50enni, che è composta da caregiver presso la generazione più giovane e contemporaneamente presso la generazione più anziana, e che sono preoccupati per il lavoro. Nessuno pensa a loro perché si dà per scontato che non siano fragili. Non saranno fragili in quanto categoria, ma con tutto questo peso, se saltano loro salta tutta la rete. Sono molto a rischio».

Su un terreno analogo ci porta Rosso. «In mezzo c’e lo spauracchio della pandemia, del tempo sospeso, della paura per te e per le persone care, ma anche per i viaggiatori che ti si avvicinano troppo sui mezzi pubblici. Una consapevolezza del dentro e del fuori. Noi, da dentro, sappiamo cosa succede, quanto è insidioso il virus, quanto è difficile comunicare a un utente che ha come casa la profondità della strada che, beh, forse dovrà farsi altri 15 giorni di isolamento preventivo.

La paranoia, la tristezza, i disturbi di personalità, affollano le menti dei nostri utenti e allora ci si industria come meglio si può. Armati di spruzzino e di clorina, sanifichiamo qualunque area, bibbie, corani, ci informiamo sull’inizio del Ramadan per agevolare i nostri ospiti».

Ritornano sempre le preoccupazioni economiche. Tutti gli intervistati mi confermano che una parte di “drop” (pazienti che hanno lasciato la terapia) dipende da questo. Una difficoltà che si rifletterà anche sui terapeuti. Considera Ingargiola: «Quanti potranno permettersi di continuare una terapia? È una domanda che da libero professionista io mi pongo».

E per quanto riguarda la Fase 2? A quanto pare non tutti sono così ansiosi di ritornare in studio, né tra i pazienti, né tra i terapeuti. Dice ancora Pezzullo: «Ci sono pazienti che preferirebbero continuare online invece di tornare subito in sede, perché “mi sento più sicuro così, piuttosto che venire lì e stare con l’ansia tutta la seduta per il rischio reciproco di contagio”».

Anche alcuni colleghi preferirebbero continuare con le sedute online invece che in presenza, per motivi pratici di sanificazione ed esposizione al rischio. Sperandeo: «Certo, anche considerando che se stai in una stanza con una persona, la stanza la saturi. E tenere la mascherina potrebbe essere un impedimento in più, un impedimento superiore alla distanza fisica, visto che copre le espressioni del viso. Anche questo ancora non lo sappiamo con precisione, ma sembra probabile. È una buona occasione ritardare un po’ la riapertura degli studi».

Dice Dellepiane: «La problematicità che molti pazienti hanno espresso è legata all’ansia di ricominciare e non tanto all’angoscia di stare. Questo mi porta a riflettere su una vita in cui scegliamo di essere spremuti da finte esigenze e bisogni superflui in cui lo stare sempre al “ritmo sociale imposto” e massacrante e ci impoverisce un po’ tutti».

E forse la risposta che mi colpisce di piè è quella di Rosso: «La benedetta Fase 2 incombe e a noi [prima linea] fa più paura della Fase 1. Dove la gente vede il ritorno alla normalità, noi vediamo un possibile ritorno dei picchi di contagio. In questi contesti impari a capitalizzare l’esperienza, a essere attivo e vigile, a non abbassare la testa quando serve dare la tua opinione, a proteggersi l’un l’altro. Perché dove non arriva il singolo, può arrivare l’intera comunità facendosi carico del più fragile».